Parar o Blog

Caros,

Chegou a hora de parar o blog.

Grande abraço a todos.

Congresso Brasileiro de 2013: A Busca Por Boas Evidências

Analisar artigos para saber se são bons não é nem nunca foi uma tarefa fácil porque mais do que uma tarefa, é uma habilidade.

PRIMEIRO PASSO

O primeiro passo para identificar um artigo bom é perceber se ele é VÁLIDO. O maior e melhor padrão-ouro em Anestesia é o ensaio clínico randomizado. Isso por si só já ajuda a perceber que outros tipos de estudo são "um pouco" menos importantes porque estão mais propensos a tendenciosidades. 

O leitor deve ser capaz de identificar se houve randomização, se ela foi adequada, se houve mascaramento, se ele foi adequado e se os pacientes foram analisados corretamente ou se houve perda de dados.

SEGUNDO PASSO

O segundo passo é perceber se o artigo possui IMPORTÂNCIA. 

Eu acredito que a forma mais fácil de ver isso é analisar os dados e como eles foram calculados. O primeiro dado a ser visto é se houve cálculo do amanho da amostra ou se o autor do trabalho escolheu os pacientes ou participantes sem critérios. 

Os testes estatísticos devem também ser acessados. Os mais utilizados são: t de student, qui-quadrado e a estatística descritiva.

O teste t de student só pode ser utilizado para duas médias e dados com distribuição normal (a grosso modo com pelo menos 30 participantes em cada grupo).

O teste do qui-quadrado analisa proporções ou porcentagem. Se o número de participantes for menor que 30 ele não deve ser utilizado. Se o número de participantes for menor que 100 ele deve ser corrigido.

TERCEIRO PASSO

O terceiro e último passo é ver a APLICABILIDADE.

É necessário ver os critérios de inclusão, exclusão, descrição da intervenção e se o leitor acredita que os resultados podem ser reproduzidos na prática por ele ou por qualquer colega de profissão. 

A conclusão deve demonstrar plausibilidade biológica. 

Por exemplo: A conclusão diz que 300 mcg de morfina no neuroeixo abole em definitivo a dor. Ok. Mas e os efeitos adversos desta dose:? (foram ou não pesquisados?).  

É ISSO AI!

Cuidados Intraoperatórios da Anestesia

Anestesia Peridural - Técnica de Gutierrez

Choque Aafilático

A

Solução para trabalhar com Testemunha de Jeová

Posso dizer NÃO ao paciente testemunha de Jeová

Choque Hipovolêmico: Droga ou volume?

Anestesia para Endoscopia

Passar no TSA - Título Superior de Anestesiologia

http://www.queropassarnotsa.com.br

Mais informações:

Tel: 11 3338-1756 com Sra. Márcia

e-mail: queropassarnotsa@hotmail.com

Como identificar artigos de boa qualidade?

Transfusão sanguínea no trauma

Coagulopatia do Trauma

A coagulopatia do trauma não é um tipo ou variação de COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA.

A coagulopatia que ocorre no trauma já se inicia antes mesmo do paciente chegar ao hospital e seu gatilho parece ser a hipotensão arterial sistêmica.

Hipotermina no trauma

Paciente com Sepse trazido a sala de cirurgia

Intubação - vídeo que passo nas aulas da Faculdade

Remifentanil: um fármaco com potencial para induzir um estado de maior necessidade de analgesia pós-operatória, é realmente necessário para a prática clínica?

A International Association of the Study of Pain diz que hiperalgesia é uma resposta aumentada a um estímulo que normalmente sieria doloroso. O uso do remifentanil permite que o paciente tenha maior percepção da dor e pode estar associado a um estado de hiperalgesia induzida pelo opióide.

Guignard et al. realizaram estudo em 2000 realizaram estudo e perceberam que as doses de remifentanil acima de 0,3 mcg/kg/min induziam a um maior consumo de opióide no pós-operatório e que o fentanil poderia estar sendo o responsável diretamente por este achado. A partir deste estudo os anestesiologistas resolveram respeitar esta dose como se fosse dose segura para prevenir o surgimento da hiperalgesia. Schmidt et al. realizaram estudo em 2007 demonstrando que este estado de hiperalgesia pode ser mais frequente em procedimentos com duração maior que 3 horas.

Em fim, a limitação a dose de 0,3, citada cima, permite-nos duvidar que todos os pacientes apresentem a mesma resposta favorável a esta dose, uma vez que seres humanos são complexos e biologicamente diferentes. A percepção sobre isto existe na prática clínica de diversas formas, tais como: uso de condutas diversas para impedir o surgimento da hiperalgesia induzida pelo opióide, associação de técnicas anestésicas, uso do outros opióides em associação com remifentanil e uso de doses maiores de opióides fortes antes mesmo do término da cirurgia. Um fármaco que requer tantos cuidados deveria ter suas indicações revistas uma vez que a satisfação do paciente no cenário das pesquisas clínicas vem sendo relegada a segundo plano.

São necessários mais estudos clínicos com delineamento adequado demonstrando que variáveis clínicas importantes como mortalidade, qualidade de vida e grau de satisfação são afetados positivamente pelo uso do remifentanil.

1. Guignard B, Bossard AE, Coste C, et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000;93:409-17.
2. Schmidt S, Bethge C, Forster MH, Schafer M. Enhanced postoperative sensitivity to painful pressure stimulation after intraoperative high dose remifentanil in patients without significant surgical site pain. Clin J Pain 2007;23:605-11. doi:10.1097/AJP.0b013e318122d1e4.
3. Konopka KH, van Wijhe M. Opioid-induced hyperalgesia: pain hurts? Br J Anaesth. 2010 Nov;105(5):555-7. doi: 10.1093/bja/aeq286.

Cricostomia

Intubação orotraqueal - REanimação cardiopulmonar

Máscara Laríngea - Fast Track

Segurança e Qualidade em Anestesia

Anestésicos Locais

A Sociedade Colombiana de Anestesiologia e Reanimação está de parabéns pela Iniciativa. Eles propiciaram aos internautas momentos valiosos de aprendizado em anestesiologia.

São aulas curtas, contendo um conteúdo científico significativo e de livre acesso a comunidade científica.

Parabéns.

Apresentação dos Anestésicos Locais

Química dos Anestésicos Locais

Classificação dos Anestésicos Locais

Mecanismo de Ação do Anestésico Local

Anestesia para cesária: Aula do Albert Einstein

Excelente aula.

Bastante didática.

Recomendo para os leigos.

Uma iniciativa louvável.

Medo de Agulha

Eu comecei a postar alguns vídeos e documentos na internet em um passado próximo, mas tão logo comecei muitos pacientes começaram a me manifestar o mesmo medo. MEDO DE AGULHAS.

Os pacientes perguntam regularmente se é possível receber alguma coisa antes de ser furado e assim não sentir nem ver a agulha.

Pasmem!

É PERFEITAMENTE POSSÍVEL DORMIR E NÃO SE LEMBRAR QUE FOI FURADO DURANTE A ANESTESIA.

As técnicas e novas drogas existentes hoje permitem que o paciente respire anestésico e durma, como é feito em algumas crianças, ou ingerir sedativos para dormir e ter amnésia do momento.

Se isso acontece com você fique calmo, pois, seu problema tem solução. Agora perceba que além da agulha você tem um problema de cunho emocional que precisa ser tratado. Procure um psicólogo e trate seu "real problema".

Boa sorte com as agulhas. Veja um vídeo que fiz abaixo para mostrar o tamanho do instrumento que justifica esta fobia.

A química dos analgésicos

O que a filosofia diz sobre a teoria do conhecimento

AULA MINISTRADA AOS MESTRANDOS EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DA DISCIPLINA DE BIOESTATÍSTICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS EM 2012

Anestesia para dentista: odontopediatria

JORNADA VIRTUAL DE ANESTESIOLOGIA

8 DE AGOSTO

NÃO PERCA!

http://www.anestesiavirtual.com.br/

Mortalidade em Anestesia: Raquianestesia

Resumo aos leigos

Esta foi uma carta enviando a Revista Brasileira de Anestesiologia abordando a mortalidade da raquianestesia e da anestesia peridural quando a cirurgia é realizada na metade inferior do corpo. embora existam muitas pesquisas nesta área, praticamente não se consegue ver uma mortalidade maior que 5% e isto é muito bom porque vendo pelo outro lado 95% das pessoas que recebem anestesia na coluna saem vivas. Trocando as palavras para cada 20 pacientes operados haveria uma chance, disse chance e não fato ou morte, de 1 paciente vir a falecer.

E quando se diz chance se fala em probabilidade e não em certeza. 

Carta ao editor-chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia

Existe Diferença de Mortalidade da Anestesia Neuroaxial Quando Comparada a Anestesia Geral para Procedimentos Cirúrgicos Abaixo da Cicatriz Umbilical?

Prezado editor-chefe,

O debate sobre a influência da escolha da técnica anestésica sobre a mortalidade nas cirurgias realizadas na metade inferior do corpo permanece ainda nos dias de hoje. Apesar da discordância que existe entre os clínicos a maioria concorda que múltiplos fatores possam influenciar a taxa de mortalidade, tais como: presença de comorbidades, porte da cirurgia, o método de anestesia escolhido e a qualidade do atendimento perioperatório prestado. ¹ Algumas pesquisas têm sido feitas na tentativa de elucidar a influência da escolha da técnica anestésica neste cenário considerando e medicina baseada em evidências. ^2-4 Os ensaios clínicos randomizados podem trazer respostas definitivas a perguntas de pesquisa que envolvam intervenções e as revisões sistemática podem auxiliar na identificação das melhores evidências até determinado momento assim como orientar futuras pesquisas. ⁵

Rodgers et al. analisaram 141 estudos incluindo 9559 pacientes e constataram que a mortalidade pode ser até 30% menor a favor da anestesia neuroaxial.²  Algumas críticas devem ser feitas: a análise incluiu pacientes que receberam anestesia para cirurgias acima da cicatriz umbilical, diversas especialidades cirúrgicas foram analisadas com pacientes submetidos a cirurgias de especialidades diferentes e foi utilizada analgesia peridural por pelo menos 24 horas após o procedimento. Estas considerações impedem que os resultados sejam generalizados e reforçam a importância de que estudos mais individualizados sejam realizados para responde definitivamente a pergunta. 

Os pacientes submetidos à cirurgia vascular foram analisados em uma revisão sistemática demonstrando que a incidência de pneumonia no grupo submetido à anestesia geral foi maior, porém sem impacto significativo na mortalidade que não mostrou diferença entre os grupos de análise. ³

Os pacientes submetidos à cirurgia urológica foram avaliados numa revisão sistemática realizada e publicada no Brasil.⁴ As drogas utilizadas, as técnicas anestésicas escolhidas e as variáveis analisadas foram diferentes entre os estudos selecionados impossibilitando a realização dos cálculos de metanálise. A mortalidade foi analisada em três estudos. ^6-8 Em um estudo os resultados não foram apresentados porque o desfecho foi analisado como variável secundária.⁶ Em dois estudos não houve diferença entre os grupos analisados. ^7,8

Os pacientes submetidos à cirurgia ortopédica estão sendo analisados em pesquisa ainda não concluída, porém os dados de ensaios clínicos aleatórios publicados até o momento parecem ser conflitantes e as revisões sistemáticas existentes estão desatualizadas tendo em vista o surgimento de novos fármacos. ⁹

A diferença de mortalidade da anestesia neuroaxial quando comparada a anestesia geral para procedimentos abaixo da cicatriz umbilical ainda não está estabelecida e a resposta a esta pergunta de pesquisa ainda não é definitiva. São necessários mais ensaios clínicos randomizados considerando número suficiente de participantes e adequado tempo de seguimento após o procedimento cirúrgico. A escolha da técnica anestésica dependerá do bom senso do profissional perante cada situação clínica.

Atenciosamente,

Referências

1. Gulur P, Nishimori M, Ballantyne JC - Regional anaesthesia versus general anaesthesia, morbidity and mortality. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,  2006;20(2):249-263.

2. Rodgers A, Walker N, Schug S et al - Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 2000;321:1–12.

3. Barbosa FT, Jucá MJ, Castro AA, Cavalcante JC. Neuraxial anaesthesia for lower-limb revascularization. Cochrane Database of Systematic Reviews. Em: The Cochrane Library, Volume 11. DOI: 10.1002/14651858.CD007083.pub1

4. Barbosa FT, Castro AA - Neuraxial anesthesia versus general anesthesia for urological surgeries: systematic review. Sao Paulo Med J, 2013; em processo de publicação.

5. Barbosa FT, editor. Introdução a Revisão Sistemática: A Pesquisa do Futuro. [livro na Internet]. 2013. [Acesso em: 20 fev 2013]. Disponível em: http://bit.ly/lrs01.

6. Brown DR, Hoter RE, Patterson DE et al - Intrathecal anesthesia and recovery from radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology, 2004;100(4):926-934.

7. Shir Y, Raja SN, Frank SM - The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. Anesthesiology, 1994;80(1):49-56.

8. McGowan SW, Smith GF - Anaesthesia for transurethral prostatectomy. A comparison of spinal intradural analgesia with two methods of general anaesthesia. Anaesthesia, 1980;35(9):847-853.

9. Barbosa FT, Castro AA. Mortality frequency of the neuraxial anesthesia compared to general anesthesia for orthopedic surgeries: systematic review. PROSPERO 2012:CRD42012002678. Disponível em: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42012002678.

Resumo para leigos

A reação alérgica continua sendo um problema durante a execução da anestesia. A informação positiva é que os casos graves, choque anafilático, são raros. Os principais causadores em anestesia são: os bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, atracúrio, rocurônio, etc) e o látex. O uso da camisinha pode ter propiciado sensibilidade nas pessoas. O tratamento ainda é com adrenalina.

Informação aos profissionais

Um bom artigo para se ler é:

Michalska-Krzanowska G. Anaphylactic reactions during anaesthesia and the perioperative period. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012 Aug 8;44(2):104-11.

Clique aqui.

SOU ALÉRGICO A TUDO

Reação Anafilática

Eu tive mais um caso de alergia, só que desta vez, REAÇÃO ANAFILÁTICA-ANAFILACTÓIDE, ou reação do tipo anafilática, ou se quiserem ainda conhecida "vulgarmente" como choque anafilático.

Respondendo logo ao que todo mundo me pergunta quando conto o caso:

"-SOBREVIVEU."

O caso foi o seguinte: a paciente iria retirar uma infecção da perna (debridamento) e optei por anestesia na coluna (raquianestesia). Durante a administração de fármacos fiz bupivacaina e fentanil, porém não fiz antibióticos porque a mesma já vinha usando para tratar a perna. Após 20 minutos de espera ela começou a sentir suor intenso (sudorese), mal estar, dor no peito (pré-cordialgia) e pressão arterial muito baixa (hipotensão arterial sistêmica). A cirurgia não havia começado, não haviam utilizado iodo na paciente e nenhum antibiótico foi administrado. Só poderia ter sido o fentanil ou a bupivacaina. Utilizei hidratação na veia (venosa) para a paciente com baixas dose de adrenalina. Ela melhorou. Fiz então decadron (dexametasona). 

Aós o caso: procurei a doente para lhe relatar o ocorrido e a mesma me falou que sente a mesma reação quando recebe tramal (tramadol) que é um parente do fentanil. 

ADRENALINA

A adrenalina ainda é a droga de escolha para ser utilizada no salvamento dos pacientes. É o único antagonista natural da histamina que é o vilão da história. Secundáriamente já se admite utilizar vasopressina, mas nos casos refratários ao tratamento.

MORTE

Os pacientes pensam que tudo que dá alergia MATA e tudo que MATA foi alergia. Atualmente estamos mais preparados para os casos de alergia:

a) Descobrimos que o salvamento é possível com ADRENALINA;

b) A reação na pele nem sempre aparece;

c) A hidratação é sempre bem binda;

d) Os agentes que causam com mais frequência são afastados da prática anestésica.

AFORISMA

"Em anestesia, quando uma medicação produz alergia, todos os medicamentos daquela classe de fármacos deve ser evitada."  

CUIDADOS

Se você tem dúvidas, procure fazer seus testes antes da anestesia e leve sua listinha para a sala de cirurgia. Garanto que ela será respeitada em 100%  dos itens. 

Awake - A vida por um fio

O filme trata uma intercorrência rara em anestesia, memória para fatos ocorridos durante a cirurgia em pacientes sob anestesia geral, em meio a um drama. Clayton Beresford (Hayden Christensen) tem tudo que um menino rico deve ser para ser um campeão da felicidade, porém sua saúde não é a mesma que seu estado de espírito. Durante a trama ele é conduzido a sala de cirurgia para a realização de um transplante de coração. Jack Harper (Terrence Howard) é o médico encarregado de sua cirurgia, porém o mesmo monta uma farça com Sam Lockwood (Jessica Alba) que é a noiva do seu paciente. O anestesista, isento da trama criminosa, acaba realizando uma anestesia que permite ao paciente ouvir o que se passa ao seu redor e daí ocorre a descoberta do jogo assassino no qual está envolvido.

A condição que é trabalhada no filme pode ocorrer em algumas condições especiais sob anestesia geral, como: grávidas, idosos, traumatizados e pacientes em grave estado geral. Atualmente existe um aparelho na prática médica que permite medir a profundidade anestésica, Bis, e que praticamente fez desaparecer esta intercorrência tornando a prática ainda mais segura ao paciente anestesiado.

ATIVIDADE FÍSICA faz bem a tudo

AULA: Farmacocinética e Farmacodinâmica

FICAR PARAPLÉGICO APÓS A ANESTESIA

Eu tirei esta foto em HOMENAGEM aos internautas que sempre me abordam contando seus casos e perguntando SE IRÃO FICAR PARAPLÉGICOS APÓS A ANESTESIA NA COLUNA. A setinha em caneta azul é o local do estômago no corpo. 

O paciente da foto possuía um tumor e recebeu a anestesia PERIDURAL OU EPIDURAL em um nível na coluna onde havia medula. A agulha poderia tocar na medula e torná-lo paraplégico. O nível foi entre T11 e T12. O T significa o local da coluna, no caso toráccia, e o número significa a altura, ou seja, entre e décima primeira e a décima segunda vértebras. 

O paciente da foto SAIU ANDANDO, FALANDO, COMENDO E SATISFEITO do hospital por ter ficado sem dor após a sua cirurgia. Isto só foi possível por causa da anestesia epidural.

Mais fotos para o deleito dos internautas.

SE VOCÊ VAI SE SUBMETER A UMA ANESTESIA E TEM MEDO DE FICAR "ALEIJADO" ENTÃO SIGNIFICA UMA COISA: "VOCÊ NÃO CONHECE NEM CONVERSOU COM SEU ANESTESISTA ANTES DO PROCEDIMENTO E POR ISSO RECORREU A MIM PARA TIRAR SUAS DÚVIDAS".

Conhecer o anestesista antes da cirurgia É UM DIREITO SEU. PROCURE-O. Você não irá ficar tetraplégico se conversar com ele antes da cirurgia.

VÁ LÁ! TÁ ESPERANDO O QUÊ? 

Vômito Pós-operatório

Myklejord DJ, Yao L, Liang H, Glurich I. Consensus guideline adoption for managing postoperative nausea and vomiting. WMJ. 2012;111(5):207-13.

RESUMO PARA LEIGOS

A náusea e o vômito pós-operatório são problemas que podem retardar a alta do hospital além de levar a insatisfação por parte do paciente devido a: desidratação, exaustão, hipoglicemia, etc. 

A figura acima mostra dois grupos e os dados numéricos demonstram terem a mesma característica, portanto podem ser comparados. Os resultados referem-se ao uso de medicações para evitar o vômito antes que ele apareça e até mesmo antes de iniciar a anestesia. 

A frequencia cai de 8,63% para 3,01% com o uso das medicações.

COMENTÁRIO AOS ANESTESISTAS

O artigo acima referenciado demonstra através de dados que o uso de medicações para profilaxia do vômito pode sim valer a pena, mas precisamos mudar nossa conduta perante o paciente e começar a identificar fatores de risco individualizadamente. O fator de risco ainda marcante é o "estado do não fumante". 

Os pacientes com mais de 2 fatores de risco continuam sendo um problema, mas que, mesmo nestes, vale a pena fazer a profilaxia desta intercorrência. Três fatores de risco requerem três fármacos.

SOPRO NO CORAÇÃO

CONTATO

Meu nome é XXXXX e moro em Goiânia, tenho 18 anos, vou passar por uma cirurgia de retirada de cisto pilonidal, abaixo do cóccix.

Gostaria de saber, qual a anestesia utilizada para esse procedimento? e se a consulta pré anestésica é feita em que momento? antes de entrar no centro cirurgico? e se um Eletrocardiograma sem o laudo de risco cirúrgico pode trazer algum problema...já que apresento um pequeno sopro no coração?

Abraços,

XXXXX 

RESPOSTA

Caro XXXXX,

Sopro?!

O mais comum é alteração na válvula mitral do lado esquerdo do coração. Nesta válvula você pode ter várias alterações sendo necessária uma avaliação cardiológica mais detalhada. Eu diria que não é nada de mais e que você teria prolapso de válvula mitral, mas dizer sem examinar é terrível. Se assim o for você deve tomar alguns antibióticos que são diferentes da população em geral e devem ser tomados antes da cirurgia ou imediatamente antes da anestesia.

A consulta pré-anestésica deve ser feita proferencialmente dias antes da sua cirurgia e em consultório próprio.  

Sua anestesia provavelmente será na coluna (raqui ou peidural).

Fica com Deus.

A droga anestésica sai do corpo?

Uma paciente me fez a seguinte pergunta:

- A anestesia altera o metabolismo do corpo?

Achei estranho uma pessoa que mal sabe ler dizer algo assim. Então disse que não entendi a pergunta. Mas precisei dizer isso muitas vezes porque não cabia a pergunta. Então ela resolveu simplificar:

- A droga sai do corpo?

Ai sim deu para entender. Tudo que o anestesista usa sai por algum lugar que pode ser: pulmão (respiração), rins (urina) e pelo fígado (fezes ou urina). Alguns podem ater sair pela pele mesmo, mas em minúscula quantidade.

Ufa! Pensei que ia explicar isso: 

Não a Testemunha de Jeová

Atualmente, ao contrário do que se é pregado por Testemunhas de Jeová, o uso de soluções cristalóides (soro fisiológico, soro glicosado, Ringer com Lactato, etc.) nos pacientes vítimas de trauma  que apresentam choque hipovolêmico (grande sangramento) AUMENTA A MORTALIDADE e está sendo DESENCORAJADO seu uso em grandes quantidades.

Como usar TOF Watch (monitor do ralaxamento neuromuscular)

Programação de TOF Watch Sequencial

Guia Para Visita Pré e Pós-operatória

Trata-se de um exercício para o médico residente em anestesiologia refletir melhor na sua prática de medicina perioperatória.

Serve de guia para visita pré-operatória e pós-operatória.

 

Ode ao Anestesista